INTRODUZIONE
La sindrome da conflitto è una patologia che colpisce la spalla ed è molto frequente. La sintomatologia è dovuta all’attrito della cuffia dei rotatori e della borsa sotto-acromiale contro il tetto coraco-acromiale. I sintomi tipici sono dolore, perdita di movimento e debolezza. Diverse sono le cause che la provocano questa patologia: Artrosi dell’articolazione acromio-claveare, calcificazione del legamento coraco-acromiale, anomalie strutturali dell’acromion e disequilibrio muscolare. Nella maggior parte dei casi il trattamento conservativo è sufficiente per risolvere il problema, esso consiste in trattamento farmacologico (farmaci anti-infiammatori), impacchi di ghiaccio, riposo e soprattutto trattamento fisioterapico che si basa sulla terapia manuale ed il recupero del controllo e della forza muscolare.
Solo in alcuni casi i pazienti refrattari al trattamento conservativo necessitano di un trattamento infiltrativo con composti cortisonici e, ancor meno, a interventi chirurgici.
Il fisioterapista attraverso l’esame clinico è in grado di riconoscere l’alterata biomeccanica e quindi impostare l’adeguato trattamento riabilitativo.

ANATOMIA
Con il termine cuffia dei rotatori si intende l’insieme dei tendini di quattro muscoli: sottoscapolare, sovra spinato, sottospinato e piccolo rotondo. Questi quattro tendini confluiscono insieme e formano una vera e propria “cuffia” che avvolge la testa dell’omero. La cuffia si trova in uno spazio ristretto fra un “soffitto”detto arco coraco-acromiale, costituito dall’acromion, dal processo coracoideo e dal legamento coraco-acromiale; e dal “pavimento” costituito dalla testa dell’omero. Questo spazio è occupato dalla cuffia dei rotatori e dalla borsa sotto-acromio-deltoidea, la cui funzione è quella di diminuire l’attrito fra la cuffia stessa e il “soffitto”.

BIOMECCANICA
La comprensione del funzionamento della cuffia dei rotatori ci aiuterà a comprendere i suoi disturbi. La stabilità della testa omerale sulla glena è garantita dagli stabilizzatori passivi : capsula articolare, legamenti e labbro glenoideo; e dagli stabilizzatori attivi che sono i muscoli della cuffia dei rotatori. I muscoli che muovono l’omero funzionano bene solo se la cuffia dei rotatori mantiene centrata la testa dell’omero nella glena. Nel momento in cui questo effetto stabilizzante viene a mancare allora la testa omerale tende a risalire e a comprimere la cuffia dei rotatori contro il “soffitto” formato dall’acromion, dal legamento coraco-acromiale e dal processo coracoideo causando così un conflitto sub-acromiale di tipo funzionale (Poppen e Walker,1976) . Se il processo degenerativo della cuffia continua è possibile avere una lesione completa della porzione superiore della cuffia dei rotatori (tendine del sovraspinato) ed avere una risalita della testa omerale che è visibile su una semplice radiografia (Iannotti, 1991).

EZIOLOGIA DELLA DISFUNZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Lo spazio fra l’acromion e la testa omerale è definito spazio sub-acromiale ed è riempito dalla cuffia dei rotatori e dalla borso sotto-acromio-deltoidea. Nel caso questo spazio, per qualsiasi motivo, venga ridotto creerà il cosi detto conflitto sub-acromiale. Le cause che possono ridurre lo spazio di questa zona sono diverse:

Conflitto primario
Acromion di tipo II o III

• Becchi Osteofitici da Artrosi Acomion-Claveare
• Ispessimento o ocalcificazione del legamento coraco-acromiale

Conflitto secondario

• Perdita della cuffia dei rotatori per migrazione superiore della testa omerale ( lesione tendinea, pedita di forza)
• Conflitto secondario da spalla instabile
• Difetti congeniti dell’acromion
• Retrazioni capsulari
• Ispessimento della borsa sotto-acromion-deltoidea

LA CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME DA CONFLITTO
In letteratura internazionale sono numerose le classificazioni per questa patologia.
La più classica è quella definita da Neer (1972), il quale suddivide la sindrome da conflitto in tre stadi:
1° Stadio. E’ caratterizzato da edema o emorragia, il paziente ha meno di 25 anni, ed è causato da una lesione di sovraccarico. Questo stadio è reversibile.
2° Stadio. Il paziente ha circa 25-40 anni e dal punto di vista patologico è presente la fibrosi delle strutture sub-acromiali (borsa-tendini). Queste modificazioni sono irreversibili, dal punto di vista istologico, ma non da quello clinico (la modificazione della struttura del tendine sarà permanente, ma questo non significa che non si possa migliorare la sintomatologia del paziente).
3° Stadio. Compare in pazienti al di sopra dei 50 anni, è caratterizzato dalla tendinosi dei tendini della cuffia che può portare a lesioni parziali o complete dei tendini stessi.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Il paziente afferisce al nostro consulto soprattutto per il dolore alla spalla e per la perdita di mobilità. Il dolore può essere aumentato per attività motorie che richiedo l’elevazione del braccio al di sopra del capo. In fase infiammatoria è presente il dolore a riposo o notturno, quest’ultimo impedisce al paziente di dormire sul fianco della spalla colpita. L’esordio della sintomatologia può essere sia improvviso in seguito ad un trauma, anche di bassa intensità, oppure insidioso senza causa apparente.
All’esame obiettivo è presente una caratteristica limitazione del movimento in elevazione, adduzione trans-toracica ed intrarotazione. I test per il conflitto ( segno di Neer, test di Hawkins/Kennedy, test di Jobe, test di Yocum) sono positivi. Presente inoltre un deficit della forza muscolare in extrarotazione ed abduzione.

DIAGNOSTICA RADIOLOGICA
L’esame radiologico serve per escludere eventuali alterazioni ossee o la presenza di depositi calcifici. Sono particolarmente utili per individuare la tendinosi calcifica e per riconoscere eventuali fattori predisponenti quali l’acromion di tipo III o l’artrosi dell’articolazione acromio-claveare. Le proiezioni raccomandate sono quella:
1- antero-posteriore con 30° di extrarotazione, per valutare i rapporti articolari gleno-omerali ed acromio-claveare, calcificazioni, sclerosi o osteopenia del trochite .
2- La proiezione “outlet” o  “Y” , evidenzia il tipo di acromion o di becchi osteofitici dall’acromio-claveare.
3- La proiezione ascellare, valuta i rapporti articolari, il processo coracoideo le calcificazioni del legamento coraco-acromiale.

La radiografia della spalla può essere utile per evidenziare delle anomalie anatomiche ossee o calcificazioni
L’esame ecografico può essere utile per valutare l’integrità della cuffia dei rotatori.
Infine possiamo avvalerci della risonanza magnetica nucleare per una più approfondita valutazione dello stato della cuffia soprattutto in previsione di un intervento chirurgico.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Molte sono le condizioni cliniche che possono assomigliare alla sindrome da conflitto.
Tendinite calcifica, in genere colpisce le persone fra i 30 e i 50 anni, ha un esordio improvviso senza causa apparente. Nella maggior parte dei casi la calcificazione si trova all’interno del tendine del sovra spinato.
Sindrome di Personage-Turner, esordio improvviso senza causa apparente, dolore soprattutto notturno e non sono evidenti limitazioni all’escursione articolare. Dopo 2-3 settimane dall’esordio evidenti deficit di forza muscolare.
Spalla congelata, esordio insidioso molto dolorosa nella fase iniziale e grave limitazione articolare nella fase intermedia. La marcata limitazione articolare (almeno il 50% dell’escursione normale), e l’interessamento di tutti i movimenti della spalla la differenziano dalla sindrome da conflitto.

TRATTAMENTO
La fisioterapia attraverso la terapia manuale per il recupero dell’escursione articolare e gli esercizi terapeutici per il recupero del controllo e della forza muscolare è il trattamento conservativo di elezione. Alcune modificazioni in ambito lavorativo o sportivo fino alla sospensione completa dell’attività possono essere temporaneamente necessarie. Al bisogno si può beneficiare di una terapia antinfiammatoria non steroidea (FANS) e di impacchi di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno.
In alcuni casi refrattari a questo approccio terapeutico possono risultare utili le infiltrazioni di anestetico associato ad un farmaco steroideo. Le indicazioni per il trattamento infiltrativo sono:
1- Nessun miglioramento clinico nonostante il trattamento sovra descritto.
2- Paziente anziano con quadro clinico di tipo chirurgico ma che presenta delle controindicazioni a tale tipo di intervento. La sintomatologia può essere contenuta con infiltrazioni periodiche.
3- Trattamento temporaneo in attesa dell’intervento chirurgico.
Se il trattamento conservativo non ha dato risultati apprezzabili in 3-6 mesi di trattamento, allora diviene necessario l’intervento chirurgico. E’ da sottolineare che la diagnosi di lesione completa del tendine del sovra spianto non è in sé sufficiente per indirizzare il paziente all’intervento chirurgico (de Plama e Bartolozzi). E’ risaputo che dopo i 60 anni numerose sono le persone asintomatiche che presentano la rottura a tutto spessore di questo tendine (Miniaci e Sher).

BIBLIOGRAFIA 

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