Le distorsioni della caviglia costituiscono il 15% di tutti gli infortuni negli atleti. Sono più frequenti nel basket, nella pallavolo, nel calcio e nella danza. La maggior parte dei pazienti recupera completamente, ma nel 20-40% circa compaiono dolore e instabilità cronica.

Cenni di anatomia

La stabilità di un’articolazione dipende dai vincoli intrinseci costituiti dalla configurazione ossea e dal contenimento attivo e passivo dei tessuti molli. La caviglia, in posizione neutra, è un’articolazione abbastanza stabile perché la porzione anteriore della troclea dell’astragalo, che è più ampia, è stretta nel mortaio tibioperoneale.

Il contenimento attivo dei tessuti molli dipende dall’unità muscolotendinea coinvolta nel movimento e nel sostegno dell’articolazione. Il sostegno passivo è garantito dai legamenti mediale, laterale e posteriore e dalla sindesmosi. Il complesso legamentoso laterale è la struttura maggiormente coinvolta nelle distorsioni della caviglia.
I tre componenti principali del complesso legamentoso laterale sono il legamento astragaloperoneale anteriore(LAPA), il legamento calcaneoperoneale (LCP) e il legamento astragaloperoneale posteriore (LAPP) (Fig.1)

Le strutture che scendono anteriormente lungo la faccia mediale della caviglia comprendono il tendine del tibiale anteriore, lavena safena e i nervi. Dietro il malleolo mediale si trovano l’importante tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita, l’arteria tibiale posteriore e le vene, il nervo tibiale e posteriormente il flessore lungo dell’alluce. (Fig.2)

I più comuni infortuni della caviglia comportano lo strappo isolato del LAPA, seguito dallo strappo combinato del LAPA e del LCP. Il meccanismo della lesione è di solito una supinazione del piede in flessione plantare ( Fig.3)

Classificazione degli stiramenti dei legamento  laterali

Nella distorsione di grado 1, o distorsione leggera della caviglia, il legamento viene solo stirato e non compaiono rotture macroscopiche; è presente una modesta tumefazione o dolorabilità, il danno funzionale è assente o minimo e non compare instabilità articolare. Nella distorsione di grado 2,o moderata, vi sono una parziale rottura del legamento con moderata tumefazione e dolorabilità, una certa perdita della funzione articolare e una lieve instabilità. Nella distorsione di grado 3, o grave, vi è una rottura completa dei legamenti (LAPA e LCP) con tumefazione, ecchimosi e dolorabilità, incapacità di sostenere il peso sull’arto e instabilità meccanica dell’articolazione

Una lesione in supinazione è di solito associata a una sensazione di lacerazione o a uno schiocco che il paziente avverte nella regione laterale della caviglia. Nelle distorsioni di grado 2 e 3 la tumefazione compare immediatamente, l’intenso dolore iniziale si calma dopo qualche ora, ma ritorna più intensamente quando l’emorragia continua 6-12 ore dopo il trauma.

 

Valutazione radiografica 

Le radiografie vengono fatte per escludere fratture dei malleoli laterale e mediale, dell’astragalo e della base del quinto metatarso. Devono includere tre proiezioni della caviglia su lastre che comprendono l’intera lunghezza della tibia: proiezione anteroposteriore (AP), laterale e del mortaio e tre proiezioni del piede (AP, laterale e obliqua) . Le radiografie sotto stress possono essere utilizzate per quantificare l’instabilità nel test del cassetto anteriore e nel test di inclinazione dell’astragalo.

Trattamento degli stiramenti dei legamenti laterali

La letteratura attuale sostiene come metodo preferito di trattamento per le distorsioni della caviglia la riabilitazione funzionale, che permette, rispetto all’immobilizzazione con il gesso, un più precoce ritorno al lavoro e all’attività fisica senza determinare un tasso più alto

di sintomi tardivi (instabilità della caviglia, dolore, rigidità e ipostenia muscolare). Immediatamente dopo la lesione nella fase acuta viene seguito il principio PRICE (protezione, riposo, ghiaccio[ice], compressione, elevazione). L’obiettivo è di ridurre l’emorragia, la tumefazione, l’infiammazione e il dolore. In funzione della gravità della lesione si consiglia un periodo di immobilizzazione.

Negli stiramenti di grado 1 e 2, per immobilizzare viene utilizzato un tutore per la caviglia.

Negli stiramenti di grado 3 uno stivale gessato amovibile offre maggiori stabilità e protezione e permette un carico precoce meno doloroso. L’immobilizzazione continua per qualche giorno negli stiramenti lievi e fino a 3 settimane negli stiramenti gravi di terzo grado. Quando gli stiramenti di terzo grado migliorano, lo stivale gessato viene sostituito con un tutore di caviglia.(Fig.4)

Nella fase subacuta, gli obiettivi includono una riduzione continua della tumefazione, dell’infiammazione e del dolore mentre si dà inizio ad alcuni movimenti, esercizi di rinforzo e appropriati esercizi di carico. In questo periodo vi è la proliferazione delle fibre di collagene e stress eccessivi sui legamenti possono indebolire i tessuti.

La fase riabilitativa si concentra sull’aumento della forza, della resistenza, dell’equilibrio e della propriocezione in carico. Durante questa fase di maturazione della cicatrizzazione del legamento, circa 3 settimane dopo la lesione, uno stretching controllato dei muscoli e dei movimenti dell’articolazione favorisce un orientamento più normale delle fibre di collagene, parallelo alle linee di tensione. È stato provato che esercizi ripetuti durante questa fase aumentano la forza meccanica e strutturale del legamento.

Protocollo Riabilitativo dopo Distorsione della Caviglia (Legamenti Collaterali Laterali)

Fase 1 : Acuta

Tempi                                                                                                                                                                                                             

• Distorsione di grado 1: 1-3 giorni.
• Distorsione di grado 2: 2-4 giorni.
• Distorsione di grado 3: 3-7 giorni.

Obiettivi

• Riduzione della tumefazione.
• Riduzione del dolore.
• Prevenzione di una recidiva.
• Mantenere una situazione di carico adeguato.

Opzioni protettive

• Bendaggio adesivo.
• Tutori funzionali.
• Stivale gessato amovibile (in alcune distorsioni di grado 2, nella maggior parte di quelle di grado 3).
• Riposo (uso delle stampelle per promuovere la deambulazione senza alterazioni dell’andatura).

Ghiaccio

Applicazioni della borsa del ghiaccio per 15 minuti per 4 volte al giorno

Elevazione

• Sopra il cuore (combinata con “pompe” della caviglia).

Fase 2: fase subacuta

Tempi

• Distorsione di grado 1: 2-4 giorni.
• Distorsione di grado 2: 3-5 giorni.
• Distorsione di grado 3: 4-8 giorni.

Obiettivi

• Ridurre la tumefazione.
• Ridurre il dolore.
• Aumentare il ROM indolore.
• Dare inizio al rinforzo.
• Dare inizio all’allenamento propriocettivo senza carico.
• Fornire un supporto protettivo, secondo necessità.

Tecniche fisioterapiche per ridurre il dolore e la tumefazione

• Ghiaccio
• Elettrostimolazione
• Massaggio trasversale (con cautela).
• Tecarterapia

Esercizi terapeutici

• Esercizi per il ROM attivi.
• Dorsiflessione.
• Supinazione.
• Circonduzioni del piede.
• Flessione plantare.
• Pronazione.
• Tracciare le lettere dell’alfabeto.

Esercizi di rinforzo

• Isometrici nel raggio indolore (Fig 6) Rinforzo in isometria. Pronazione contro un oggetto fisso (muro) con un cuscino come imbottitura
• Flettere ed estendere le dita con un asciugamano (porre un peso sull’asciugamano per aumentare la resistenza).
• Afferrare oggetti con le dita (tessuti, biglie).

Stretching.

• ROM passivo – solo flessione dorsale e plantare nel raggio indolore, non supinazione o pronazione.
• Stretch del tendine di Achille (cauto).
• Mobilizzazione dell’articolazione (nel grado 1 e 2 per la flessione dorsale e plantare).

Fase 3:  fase di riabilitazione

Tempi

• Distorsione di grado 1: 1 settimana.
• Distorsione di grado 2: 2 settimane.
• Distorsione di grado 3: 3 settimane.

Obiettivi

• Incrementare il ROM indolore.
• Rinforzo progressivo.
• Allenamento propriocettivo progressivo.
• Aumentare le attività della vita quotidiana senza dolore.
• Carico completo senza dolore e deambulazione non compensata.

Esercizi terapeutici

• Stretching.
• Gastrocnemio e soleo con intensità crescente.
• Mobilizzazione dell’articolazione (grado 1, 2 e 3 per la flessione dorsale, plantare e la pronazione; limitare la supinazione).
• Rinforzo.
• Esercizi in carico.
• Sollevare i talloni e le punte( Fig. 7).
• Mettere un piede sul gradino.
• Un quarto di accovacciamento
  

  Fig.8

• Eccentrici/concentrici e isotonici, Theraband (fasce elastiche) e cavigliere con pesi.
• Supinazione (Fig. 8-A)
• Pronazione   (Fig.8-B) Questo probabilmente è uno dei più importanti esercizi

• Flessione plantare (Fig. 9-C)
  

  Fig.9

• Flessione dorsale  (Fig.9-D)
• Rinforzo dei peronei.
• Isocinetica.

• Allenamento propriocettivo (progressione dallo stadio in scarico a carico controllato fino a carico completo).

• In piedi su pedana stabilometrica
• In piedi su tavoletta oscillante.(Fig.10)
  

  Fig.10

• Esercizi in appoggio monopodalico (superfici stabili o instabili, con o senza distrazione) .
• Continuare con le tecniche fisioterapiche secondo necessità, in particolare dopo gli esercizi, per prevenire il ripresentarsi di dolore e tumefazione.

Fase 4: ritorno all’attività o fase funzionale

Tempi

• Distorsione grado 1: 1-2 settimane.
• Distorsione grado 2: 2-3 settimane.
• Distorsione grado 3: 3-6 settimane.

Obiettivi

• Recuperare tutta la forza.
• Biomeccanica normale.
• Ritorno all’attività.
• Protezione e rinforzo contro ogni lieve residuo di instabilità articolare

Esercizi terapeutici

• Continuare con la progressione del ROM ed esercizi di rinforzo.
• Sono obbligatori un rinforzo e un allenamento specfici per il tipo di sport praticato

Progressione nella corsa

• Alternare corsa leggera – cammino – corsa leggera su superfici piane e dritte.
• Alternare sprint – corsa leggera – sprint su superfici piane e dritte.
• Corsa, con figure a otto.
• A zig-zag, cambiando bruscamente direzione.
• Esercizi di agilità.
• Pedalare all’indietro.
• Passi laterali.
• Esercizi di equilibrio multidirezionali in carico progressivo e attività motorie .

Ritorno alla competizione

• L’atleta può tornare ad allenarsi quando i suddetti esercizi sono eseguiti alla massima velocità.
• Può riprendere la competizione quando tutto l’allenamento è tollerato.
• Si raccomandano tipi di supporto per la caviglia per i primi mesi.

Fase 5: fase preventiva

Obiettivi

• Prevenire le lesioni.

Esercizi terapeutici

• Esercizi funzionali.
• Attività su tavolette di equilibrio multidirezionali.
• Rinforzo preventivo (insistere sulla pronazione dei peronei).
• Sostegno protettivo preventivo, secondo necessità.

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