Premessa
Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti negli atleti e spesso si cronicizzano, diventando una fonte di problemi. Il gruppo muscolare degli ischiocrurali è costituito da tre muscoli: semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale (capo lungo e capo breve).
Questi tre muscoli funzionano nella deambulazione durante la prima fase dell’appoggio per sostenere il ginocchio, durante la fase finale dell’appoggio per la propulsione dell’arto e durante la fase intermedia del volo per controllare il momento dell’arto. Le lesioni degli ischiocrurali, sia parziali sia complete, si verificano tipicamente alla giunzione miotendinea, dove le forze eccentriche si concentrano.

Anatomia
Le lesioni degli ischiocrurali sono importanti anche perché spesso recidivano, spesso a causa di una riabilitazione inadeguata e per un ritorno prematuro alla competizione prima della completa guarigione.
I tre muscoli del gruppo degli ischiocrurali, il semimembranoso,il semitendinoso e il bicipite femorale (capo lungo e capo breve), originano come un’unica massa tendinea dalla tuberosità ischiatica della pelvi; il capo breve del bicipite femorale origina dal femore. La tuberosità ischiatica agisce come un punto di attacco comune e pertanto può talvolta causare una frattura con avulsione. (Fig.1)

Il capo breve del bicipite femorale origina dalla linea aspra lungo il femore distale. È l’unico del gruppo ad avere una duplice innervazione.
Il semimembranoso, il semitendinoso e il capo lungo del bicipite femorale sono innervati dalla branca tibiale del nervo sciatico. Il capo breve del bicipite femorale è innervato dalla porzione peroneale del nervo sciatico.
I muscoli semimembranoso e semitendinoso decorrono lungo la parte mediale del femore fino alle rispettive inserzioni mediali. Il semimembranoso agisce con più inserzioni nell’angolo posteromediale del ginocchio, fungendo da importante stabilizzatore del ginocchio.

Il semitendinoso si unisce al gracile e al sartorio a formare la “zampa d’oca” nella parte mediale della metafisi tibiale in prossimità dell’inserzione distale del legamento collaterale mediale del ginocchio. (Fig.2)

Il bicipite femorale si inserisce lateralmente. (Fig.3)

Il gruppo degli ischiocrurali è un gruppo muscolare biarticolare: ciò significa che muscoli attraversano due articolazioni. Si pensa che questa sia una delle cause per cui questi muscoli sono così suscettibili agli strappi. Clanton e Coupe (1998) interpretano il meccanismo che produce il danno come dovuto all’aumento delle forze generate durante la contrazione eccentrica del muscolo e opposte a una contrazione concentrica.
Durante la corsa, gli ischiocrurali diventano vulnerabili quando decelerano la fase estensoria del ginocchio durante la fase di spinta e lo stacco, per cui si ha un rapido cambiamento di funzione di questi muscoli: da stabilizzatori del ginocchio in flessione ad assistenti dell’estensione del ginocchio.
La sede più frequente delle lesioni degli ischiocrurali è la giunzione miotendinea, come del resto avviene per la maggior parte delle lesioni muscolari indirette.

Meccanismo di lesione

I due fattori comuni a tutte le lesioni di questi muscoli sono la mancanza di un’estensibilità adeguata e lo squilibrio nella forza delle varie componenti del gruppo degli ischiocrurali (flessori-estensori, destra-sinistra).
Si può avere uno squilibrio nella forza dei muscoli ischiocrurali dei due lati del paziente e vi può anche essere una riduzione del rapporto tra i flessori (ischiocrurali) e il gruppo degli estensori (quadricipite). Un rapporto di forza tra flessori ed estensori inferiore a 0,6 o uno squilibrio di forza superiore al 10% tra gli ischiocrurali di destra e di sinistra può essere un fattore causale nelle lesioni degli ischiocrurali.
Lo squilibrio tra la parte destra e la sinistra sembra unf attore in grado di aumentare il rischio di lesione degli ischiocrurali alle estremità inferiori. Inoltre, per ridurre il rischio di lesioni degli ischiocrurali è raccomandabile un rapporto del 50-65% tra gli ischiocrurali e il quadricipite.
Altri fattori controllabili, come la mancanza di un adeguato riscaldamento, la perdita di estensibilità, le condizioni generali e la fatica muscolare, devono essere corretti per ridurre al minimo il rischio.

Segni clinici

Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti in tutti gli atleti, specialmente in quelli che corrono, saltano e calciano.
In genere, la lesione si verifica nelle fasi di sprint e di corsa ad alta velocità (ad es., la gamba che guida in un ostacolista o quella che stacca in un saltatore). Fratture da avulsione della tuberosità ischiatica si possono verificare in altri sport, come lo sci d’acqua, il sollevamento pesi, la danza e il pattinaggio sul ghiaccio.
La maggior parte delle lesioni si manifesta in maniera acuta durante un esercizio impegnativo, con un dolore improvviso nella parte posteriore della coscia: questo avviene frequentemente durante uno sprint. Spesso la causa è un inadeguato riscaldamento o la fatica muscolare.
Il soggetto descrive di aver sentito una sorta di schiocco e avvertito un dolore, che impedisce la prosecuzione dell’attività sportiva che stava svolgendo. Nelle lesioni più gravi, il paziente racconta di essersi trovato per terra. Le lesioni più lievi sono descritte spesso come una tensione o una stretta nella parte posteriore della coscia durante l’esercizio. Il sintomo non impedisce la prosecuzione dell’esercizio,ma successivamente si intensifica.
Le fratture da avulsione della tuberosità ischiatica sono la conseguenza di una flessione dell’anca con il ginocchio in estensione completa.

Classificazione

Le lesioni degli ischiocrurali sono state classificate in tre gruppi: lievi (grado I), moderate (grado II) e gravi (grado III)

Lesione grave III grado

• Grado I: lo stiramento indica un eccessivo allungamento del muscolo, che risulta in una rottura <5% dell’integrità strutturale della giunzione miotendinea.
• Grado II: rappresenta una rottura parziale con una lesione più significativa, ma una rottura incompleta della giunzione miotendinea.
• Grado III: rappresenta la rottura completa del muscolo, in cui le estremità muscolari sono rotte e sfilacciate, analogamente alla rottura del tendine di Achille.
  

  lesione grave di III grado

Le fratture da avulsione possono avvenire in corrispondenza della tuberosità ischiatica prossimalmente o dell’inserzione al ginocchio distalmente. Kujala e Orava (1993) hanno ulteriormente classificato le lesioni dell’apofisi ischiatica (placca di crescita).

Questa classificazione include l’apofisite, le lesioni da strappo dell’adulto, le apofisi non fuse e dolenti e le avulsioni acute o croniche dell’apofisi. I soggetti molto giovani hanno probabilità assai inferiori di lesioni degli ischiocrurali, in parte per la maggiore estensibilità in questo gruppo di età e per la suscettibilità alle lesioni dell’inserzione apofisaria degli ischiocrurali, che è maggiore di quella della giunzione miotendinea. L’intervento chirurgico viene preso in considerazione solo nei casi con dislocazione dell’apofisi (avulsione dell’osso) di oltre 2 cm.

Prevenzione delle lesioni

Considerata la cronicità delle lesioni degli ischiocrurali, va particolarmente sottolineato l’aspetto della prevenzione.
Poiché i fattori più frequenti che portano a lesione sono la mancanza di estensibilità e uno squilibrio di forza (ischiocrurali/quadricipite e destra/sinistra), prendiamo in particolare considerazione queste nei nostri esercizi.

Streching degli ischio-crurali

Per il singolo arto

Mettersi in posizione supina con i due arti tesi sul lettino. Passare una corda attorno al piede e afferrarla con le mani. Mantenere il ginocchio teso e il piede in dorsi flessione (puntato verso il soffitto). Alzare l’arto verso il soffitto.

Tirare finché non si sente una tensione dietro la gamba e tenere la posizione per 30 secondi. Rilasciare l’arto e ripetere.

Stretching laterale degli adduttori e degli ischiocrurali

Sedersi sul pavimento ad arti divaricati . Mantenere le ginocchia tese con la rotula rivolta verso il soffitto e i piedi in dorsiflessione (puntati verso il soffitto).

Inclinarsi in avanti sulle anche, assicurandosi di mantenere la schiena dritta. Per prima cosa raggiungere una buona apertura finché non si sente una netta tensione degli ischiocrurali e tenere la tensione per 30 secondi. Rilasciarsi e tentare di raggiungere il piede destro finché non si sente una tensione; tenere per 30 secondi. Rilasciarsi e andare verso il piede sinistro.

Stretching degli adduttori e degli ischiocrurali

Sedersi sul pavimento con il ginocchio dell’arto interessato esteso, mantenere la rotula puntata verso l’alto e il piede verso il soffitto. L’arto non interessato è rilasciato con il ginocchio flesso. Inclinarsi in avanti sulle anche, tenendo la schiena dritta. Raggiungere le caviglie finché non si sente una tensione degli ischiocrurali e tenerla per 30 secondi Rilasciarsi e ripetere.

Rinforzo degli ischiocrurali

Gli esercizi di rinforzo per gli ischiocrurali vengono utilizzati per migliorare il rapporto quadricipite/ischiocrurali e per le asimmetrie tra gli ischiocrurali degli arti destro e sinistro. Ischiocrurali forti e simmetrici sono meno soggetti a lesioni.

Flessioni isometriche per gli ischiocrurali

Sedersi sul pavimento con la gamba non lesionata tesa.

L’arto leso deve essere flesso con il tallone sul pavimento. Premere il tallone contro il pavimento e tirarlo verso i glutei, contraendo gli ischio crurali. Tenere la contrazione per 5 secondi. Rilasciarsi. Iniziare con una serie di 12-15 e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni.

Flessioni del ginocchio da posizione prona

Sistemare una cavigliera con pesi sulla gamba coinvolta.

Mettersi in posizione prona, con un cuscino sotto l’arto,se necessario. Con il piede in posizione, come mostrato nella foto, portare il tallone verso i glutei in modo lento e controllato. Cominciare con una serie di 12-15 ripetizioni e progredire fino a 2 -3 serie di 12-15 ripetizioni.

Flessioni del ginocchio in stazione eretta

Sistemare una cavigliera con pesi sulla gamba lesa. Stare in piedi con gli arti leggermente divaricati. Appoggiati a un supporto, flettere il ginocchio e portare il tallone verso i glutei in modo lento e controllato. Assicurarsi di mantenere un corretto allineamento del ginocchio dell’arto non impegnato nell’esercizio. Cominciare con una serie di 12-15 ripetizioni e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni.

Trattamento della lesioni degli ischio crurali

Il trattamento delle lesioni degli ischiocrurali è volto al recupero della forza e dell’estensibilità del muscolo. È molto importante per una riparazione del muscolo e per la prevenzione di una recidiva. Un muscolo corto e rigido è più suscettibile agli strappi.

Giorni 1-5 dopo la lesione
Per i primi 3-5 giorni dopo la lesione, l’obiettivo del trattamento è il controllo dell’emorragia, della tumefazionee del dolore. In questa fase viene utilizzato il programma RICE (riposo, ghiaccio [ice], compressione, elevazione).
Qualsiasi arco di movimento (ROM) viene aumentato con cautela e gli esercizi per la forza vengono proposti con gradualità fino al ritorno all’attività. Possono essere necessari da molti giorni a settimane, a seconda della gravità della lesione, del livello di competizione e delle attività previste per l’atleta. I due processi contrastanti che il medico deve gestire sono la rigenerazione muscolare e la produzione di tessuto connettivale.

L’obiettivo è di massimizzare la rigenerazione muscolare e ridurre al minimo la formazione di tessuto connettivale denso e rigido.

Riposo

 Jarvinen e Lehto (1993) hanno dimostrato che un periodo relativamente breve di immobilizzazione è utile per limitare la formazione di tessuto connettivale cicatriziale nel sito della lesione. La durata ideale dell’immobilizzazione non è chiara, ma la letteratura in genere raccomanda meno di 1 settimana.
Le mobilizzazioni controllate (guidate dal sintomo dolore) hanno inizio dopo 1-5 giorni di immobilizzazione: in tal modo si favoriscono una migliore rigenerazione e un miglior allineamento delle fibre muscolari lese.
In laboratorio si è visto che il muscolo colpito torna a essere in grado di assorbire le forze abituali dopo 7 giorni: prima è più suscettibile alle recidive.
Nella fase acuta nei pazienti con una lesione di II e III grado vanno consigliate le stampelle o il riposo a letto, ma l’immobilizzazione completa dell’anca o del ginocchio è sconsigliata. Le stampelle all’inizio sono due, poi una e infine vengono tolte quando il paziente è in grado di camminare senza zoppia o alterazioni della deambulazione. La mobilizzazione precoce è importante, ma deve essere progressiva e controllata.

Ghiaccio [ice].
Il ghiaccio deve essere applicato immediatamente per diminuire l’infiammazione e l’edema.
L’effetto fisiologico del ghiaccio è utile per il processo di,guarigione e permette un più precoce ritorno all’attività.
Il ghiaccio deve essere applicato sugli ischio crurali avvolto in un asciugamano e posto direttamente sulla parte posteriore della coscia con un bendaggio. Di solito, lo si mantiene in posizione per 20-30 minuti e lo si riapplica 2-4 volte al giorno o ogni 2 ore per le prime 48-72 ore.

Compressione
Viene applicata una lieve compressione con un bendaggio applicato alla coscia. Non esistono studi che confermino l’efficacia del bendaggio isolato nel trattamento delle lesioni muscolari.

 Elevazione
Per ridurre l’edema e favorire il ritorno dei fluidi verso il cuore, il soggetto deve tenere l’arto sollevato al di sopra del cuore, 2-3 volte al giorno appena è possibile. Non ricorriamo al riposo a letto per le lesioni degli ischiocrurali.

Trattamento generale e obiettivi della riabilitazione

Il trattamento è volto al recupero della forza e dell’estensibilità delle unità muscolari. Anche nel primo periodo dopo la lesione l’attenzione è rivolta a iniziare una leggera attività muscolare per prevenire l’atrofia e promuovere la guarigione.

• Poiché la mobilità inizialmente è inibita dal dolore,all’inizio è meglio usare esercizi isometrici, usando contrazioni isometriche submassimali (ad es., 2-3 serie di 5 ripetizioni, 5 secondi di contrazione, con 15-20° di incremento).Bisogna prestare attenzione a limitare la tensione muscolare per evitare il rischio di recidive.
• Con il miglioramento della mobilità e del dolore, gli esercizi isometrici vengono sostituiti con esercizi isotonci con pesi leggeri, incrementabili di 0,5 kg al giorno .Questo programma prevede l’uso di contrazioni concentriche senza dolore. L’attività eccentrica deve essere evitata per prevenire un eccesso di tensione nell’unità muscolare.
• Quando l’atleta non manifesta più dolore durante il programma di rinforzo da posizione prona, si dà inizio a esercizi isocinetici ad alta velocità e bassa resistenza. Vengono usate macchine che richiedono solo contrazioni concentriche. Gli esercizi isocinetici vengono incrementati secondo tolleranza fino a includere esercizi a più alta resistenza e più bassa velocità.
• Anche la deambulazione in piscina e la cyclette senza resistenza vengono utilizzate nella fase iniziale perché consentono una mobilizzazione senza dolore con una resistenza controllabile. Le flessioni del ginocchio in acqua sono utili nelle prime fasi dopo l’infortunio. Si può progredire fino alla corsa sul posto in acqua con l’uso di un supporto galleggiante nella parte profonda della piscina, nonché a un nuoto con leggere spinte di gamba usando una tavoletta galleggiante.
• Quando il paziente cammina normalmente con minimo dolore e una buona forza muscolare, si applica un programma di cammino su percorsi con una progressione da cammino a jogging.
• Per ottenere informazioni sulla forza, sulla simmetria della forza e sul grado di deficit residuo nella forza degli ischiocrurali vengono usati i test isocinetici. La decisione finale è basata sui parametri clinici e sul progresso dell’atleta nelle attività funzionali.

Stretching dopo la lesione

Lo stretching per evitare la perdita di estensibilità è una parte importante del trattamento della lesione. Uno stretching attivo cauto viene utilizzato inizialmente per arrivare poi a uno stretching passivo statico fino a dove concesso daldolore. Worrell (1994) ha enfatizzato l’utilità dello stretching eseguito con l’inclinazione del bacino  e minimizzato il vantaggio offerto dalle tecniche propriocettive di neurofacilitazione muscolare (PNF) rispetto allo stretching statico. La prima generalmente richiede un assistente addestrato alla tecnica, come un terapista o un preparatore atletico. Altri operatori preferiscono questo metodo per guadagnare e mantenere l’estensibilità.

Indicazioni del trattamento chirurgico 

Il trattamento chirurgico viene di solito preso in considerazione solo dopo un’avulsione completa della tuberosità ischiatica con una dislocazione ossea di oltre 2 cm.
Le lesioni distali di solito si presentano in combinazione con lesioni più serie, come la rottura del tendine del bicipite femorale associata alla lesione dell’angolo posterolateraledel ginocchio.
Le avulsioni distali sono trattate come le avulsioni prossimali quando sono isolate (raro).

Bibliografia

Almekinders LC: Anti-inßammatory treatment of muscular injuries in sports. Sports Med 15:139.145, 1993.

Burkett LN: Investigation into hamstring strains: the caseof the hybrid muscle. J Sports Med 3:228.231, 1976.

Burkett LN: Causative factors in hamstring strains. MedSci Sports 2:39.42, 1970.

Clanton TO, Coupe KJ: JAAOS hamstring strains in athletes:diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 6:237.248, 1998.

Grace TG: Muscle imbalance and extremity injury: a perplexingrelationship. Sports Med 2:77.82, 1985.

Heiser TM, Weber J, Sullivan G, et al: Prophylaxis andmanagement of hamstring muscle injuries in intercollegiate football players. Am J Sports Med 12:368.370, 1984.

Jarvinen JJ, Lehto MU: The effects of early mobilizationand immobilization on the healing process followinmuscleinjuries. Sports Med 15(2):78.89, 1993.

Kujala UM, Orava S: Ischial apophysis injuries in athletes. Sports Med 16:290.294, 1993.

Liemohn W: Factors related to hamstring strains. J Sports Med 18:71.76, 1978.

Orava S, Kujala UM: Rupture of the ischial origin of the hamstring muscles. Am J Sports Med 23:702.705, 1995.

Safran MR, Garret WE Jr, Seaber AV, et al: The role of warmup in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16:123.129, 1988.

Sallay PI, Friedman RL, Coogan PG, Garrett WE: Hamstring muscle injuries among water skiers: functional outcome and prevention. Am J Sports Med 24:130.136, 1996.

Stafford MG, Grana WA: Hamstring quadriceps ratios in college football players: a high-velocity evaluation. Am J Sports Med 12:209.211, 1984.

Worrell TW: Factors associated with hamstring injuries: an approach to treatment and preventative measures. Sports Med 17:338.345, 1994.

Zarins B, Ciullo JV: Acute muscle and tendon injuries in athletes. Clin Sports Med 2:167.182, 1983.

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